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包头市医疗保障局对包头市十三届政协四次会议第0364号提案的答复
名  称: 包头市医疗保障局对包头市十三届政协四次会议第0364号提案的答复
索 引 号: 11150200mb19202201/2021-00009
发布日期: 2021年08月03日
发布机构: 市医疗保障局
资料来源:市医疗保障局 发布日期:2021年08月03日

尊敬的张延民、巴彩霞委员:

您提出的《关于改进医保工作,提高城镇职工医保基金使用效率的提案》已收悉,现就您关注的事项答复如下:

一、调整医保待遇政策

(一)降低基本医疗封顶线

按照《包头市人民政府办公厅关于调整包头市城镇职工和城乡居民基本医疗保险待遇标准等政策的通知》(包府办发〔2018〕146号),目前我市职工基本医疗保险年度内最高支付限额30万元,大病医疗保险最高支付限额10万元;当时该政策是依据《内蒙古自治区人民政府关于进一步做好城镇职工基本医疗保险工作的通知》内政发【2009】57号文件中,要求将最高支付限额2011年提高至当地职工上年平均工资可支配收入的6倍左右而制定的。

根据我市现行实际经济发展水平和基金收支及承受能力,坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,通过反复测算2019年、2020年大病统筹基金支出情况,并借鉴其他盟市执行情况,下一步拟将我市职工医保最高支付限额调整为基本医疗保险22万元,大病医疗保险18万元,充分利用和发挥基金的使用效率,让更多职工享受到稳定高效的医疗保险待遇。现调整方案已报请市政府审批中。

(二)调整大病医疗保险相关政策

我市城镇职工医保参保人员发生的医疗费用超过基本医疗保险基金支付最高限额,在大病医疗保险基金支付最高限额以下的医疗费用,其支付范围和标准参照包头市城镇职工基本医疗保险统筹基金待遇支付范围和标准执行,当前大病医疗保险最高支付限额10万元。

目前城镇职工大病保险暂未与商保开展合作,但下一步,我市将参照内蒙古自治区本级、呼和浩特市等盟市先进经验,积极探索与商业保险公司的合作,依据公开、公平、公正的原则,积极探索多样化的合作模式,构建多层次医疗保障体系,按照以收定支、收支平衡的原则确定缴费标准,科学测算设定待遇政策标准,更好的发挥大病保险基金的作用,提高参保患者待遇范围及水平。

(三)职工医保个人账户管理

目前,我市职工医保个人账户按比例划入,具体是在职职工基本医疗保险费个人账户划入比例为2%,退休职工为3.25%,参保职工可在定点医疗机构门诊就医或到定点药店持二代社会保障卡就医、购药等。

2021年4月13日,国务院办公厅下发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),根据文件精神,“改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围”,科学合理确定个人账户计入办法和计入水平,调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。下一步,我市将按照国家和自治区医疗保障部门的要求和统一部署,结合我市经济发展水平和基金承受能力,科学测算、合理规划,谨慎探讨个人账户管理改革措施,广泛向社会各界征集意见,做好调研,充分利用医保基金,让更多的参保群众受益。

(四)推进基于分级诊疗的差别化报销政策

我局出台了一系列政策,积极推进分级诊疗。一是建立双向转诊制度,引导分级诊疗制度的落实。根据《包头市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构转院管理暂行办法》,“参保人员转院时应坚持正常的转院制度,坚持一级、二级医疗机构依次转院的原则;三级医疗机构及专科医疗机构确因医疗条件和技术力量所限,患者确因病情需要转院检查、治疗的须办理转院手续后,方可转院。”异地就医的患者,根据《包头市基本医疗保险医疗管理办法》(包府办发〔2016〕130号)文件规定,“因病情需要转院治疗的,需遵循备案地综合医疗机构转专科医疗机构、低等级医疗机构转高等级医疗机构的原则”。二是通过对不同级别的定点医疗机构就医实行差异化的医保支付政策,发挥医保对分级诊疗的杠杆作用,进一步拉开一、二级医疗机构与三级医院之间起付标准、报销比例的差距,有利于三甲医院集中医疗资源收治重症患者,在一定程度上缓解大医院“住院难”问题;轻症、慢性病向基层医疗机构倾斜,合理充分利用医疗资源,充分发挥医保基金对分级诊疗的杠杆作用。具体在城镇职工医疗保险方面,起付标准按照一级以下(含一级)医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医,年度内首次住院依次分别调整为:480元、600元、750元;异地医疗机构就医一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构960元、1200元、1500元。报销比例按照一级以下(含一级)医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、异地住院就医依次分别调整为:在职职工95%、90%、85%、80%;退休职工95%、95%、90%、85%。三是推进门诊特殊慢性病下沉医联体(医疗集团),2019年11月,我局根据各三级牵头医院申报情况及基本医联体成员单位实际服务能力,选定7家三级医疗机构牵头的25家基层医联体成员单位作为首批门诊特殊慢性病(以下简称“慢性病”)下放试点单位。经过一年的运行,有效地缓解了三级医疗机构门诊压力,很好地实现了患者、医院、医保三方互助互利。2020年6月,为进一步推进慢性病下放基层医联体成员单位的实施进度,我局印发《关于申报门诊特殊慢性病下沉基层医联体的通知》(包医保发﹝2020﹞26号),并制定详细的验收考评办法和标准。2020年9-10月,我局对第一批试点下放的25家及第二批申报下沉的26家基层医联体成员单位逐一开展实地验收考评,并向社会公示验收考评结果。2020年11月,我局印发《关于进一步推进我市门诊特殊慢性病下放基层医联体的通知》,将慢性病下放基层医联体范围由25家扩展到47家。

按照我局工作部署,仍将持续深化推进分级诊疗,一是按照医疗机构等级划分调整基本医疗保险起付标准、报销比例,进一步拉大差距,引导分级诊疗制度的落实;二是继续推进门诊特殊慢性病下沉医联体(医疗集团)进度,选择已开通住院结算系统的基层公立医院(社区卫生服务中心)及一部分符合条件的、有承接能力的非公立医疗机构,随着试点工作的不断完善和开展,将逐步将其他基层医疗机构纳入医联体慢性病定点医疗机构。

二、持续推进医保支付方式改革

2020年,我局与市卫健委、市财政局联合印发《关于印发<包头市按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作实施方案>的通知》(包医保发〔2020〕46号),成立包头市按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作专班,后持续印发《关于开展包头市DRG付费相关工作的通知》、《关于对按疾病诊断相关分组(DRG)付费前期报送数据进行核查整改的通知》,对DRG数据报送及整改工作提出具体要求。目前12家试点医院(三级医疗机构)已开始数据基本质控工作,包括2017、2018、2019三年数据,现已进行了四轮病案首页的基本质控筛查,共采集病历信息814994份。

2020年12月29日,自治区印发《内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案》,要求除乌海继续开展DRG国家试点外,其余统筹区推进DIP。2021年4月13日,我局与已中标的DIP开发公司(东华医为科技有限公司)一起积极与医药服务管理处对接,明确了任务和工作步骤,印发《关于启用包头市医保结算清单采集接口标准相关工作的通知》,正在对所有定点医疗机构开展数据采集。

在按病种付费方面,按照自治区人社厅、卫计委《关于进一步做好基本医疗保险按病种付费工作的通知》(内人社办发﹝2018﹞219号)、自治区医疗保障局《关于进一步推进基本医疗保险按病种付费改革的通知》(内医保字﹝2018﹞1号)的要求,结合包头市实际情况对文件中要求的605种疾病进行了测算,2020年8月,印发了《关于调整包头市基本医疗保险按病种付费病种及限价的通知》,共确定了492个病种、37个日间手术病种标准,超额完成了自治区要求的150个病种的工作任务。

三、健全基金监管机制

(一)强化执法能力建设

随着《医疗保障基金使用监督管理条例》(下文简称《条例》)的落地见效,填补我国医疗保障基金监管方面相应行政法规的空白,对基金使用相关主体的职责、监管体制、监管合作机制、医保协议管理、监管的形式、监督检查的措施及程序等作出了具体规定,为医疗保障基金使用提供了全方位的监管框架安排,推动医疗保障法治建设迈上了新台阶,标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范,是医保法治化建设进程中的一大步。我局第一时间召开党组会议安排部署学习宣传贯彻落实工作,并加大宣传力度,着手制作宣传微视频,在微信公众号开专栏解读、宣传,释放持续保持打击欺诈骗保高压态势的强烈信号。

2021年4月,我局与市公安局、市卫健委联合制定《2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案》,依据《条例》,充分利用大数据筛查等方式,查找、比对、锁定可疑线索,综合运用司法、行政、协议等手段,重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为,力图查处一批大案要案、曝光一批典型案件、树立一批先进典型。

(二)加强预算管理和风险预警

在医保基金预算管理方面,我局与市财政局、市人社局、市税务局建立了《社保基金预算管理工作联席会议制度》,与市财政局联合发文《关于加强医疗保险基金预算管理实施意见》,印发了《包头市医疗保障局保险基金预决算管理制度》,树立预算在基金管理中的核心地位,严格执行收支预算指标,增强预算约束力。

同时为加强对基金运行的动态监控和风险预警,建立基金月分析和对账制度,按月对预算执行进度进行通报,有效控制医疗费用,同时与定点医药机构建立了沟通对接机制,定期与“两定机构”面对面精准对账,确保信息对等、公开透明,并加入“包头市11个领域风险防范预警指标体系”,对医保基金运行进行实时监控和预警,提出应对风险的建议措施并及时报告。

四、探索引入商业保险

目前我局城乡居民保险引入商业保险合作,由中国人民财产保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司和中国大地财产保险股份有限公司三家保险公司共同承保居民大病和意外伤害保险。当前,我局正参照内蒙古自治区本级、呼和浩特市等盟市先进经验,组织测算,积极探索在职工大病保险等方面与商业保险公司的合作。

五、提出资金管理意见

在2021年5月财政部来包调研医保基金使用情况期间,我局建议上级组织专业测算,针对医保基金管理出台可行具体的资金管理细则,让医保基金入市、保值增值有据可依。

以上回复,不妥之处请您指正,感谢您对医保事业的关心与支持!

                                                                                           答复日期:2021年5月25日

签发人:陈铁英

承办人:郭文胜

电 话:13171460580



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