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包头市医疗保障局对包头市十三届政协四次会议第0090号提案的答复
名  称: 包头市医疗保障局对包头市十三届政协四次会议第0090号提案的答复
索 引 号: 11150200mb19202201/2021-00007
发布日期: 2021年08月03日
发布机构: 市医疗保障局
资料来源:市医疗保障局 发布日期:2021年08月03日

尊敬的张瑞委员:

您提出的《关于完善城镇职工基本医疗保险政策的提案》已收悉,现答复如下:

一、我市城镇职工医保门诊特殊慢性病待遇情况

(一)我市门诊特殊慢性病现行政策。我市参保人员可享有门诊特殊慢性病待遇。门诊特殊慢性病是根据我市医保基金实际运行情况,本着“先重症、后轻症”,“先大额、后小额”的原则,确定我市医保门诊特殊慢性病的病种及报销比例,向重大疾病或花费较高的疾病倾斜。近两年按照重特大疾病患者的就医需求先后将血友病、肺动脉高压纳入我市基本医疗保险门诊特殊慢性病。目前我市城镇职工、居民门诊特殊慢性病分别有19种、28种,包括肾功能衰竭、器官移植术后、血友病、肺动脉高压、肝硬化、白血病等慢性病,年度最高支付限额按不同病种设定,起付线和报销比例按照类别进行划分。

(二)门诊特殊慢性病病种差异的历史原因。2016年7月1日之前,我市城镇职工、居民门诊特殊慢性病病种一致。2016年7月1日以后,我市在自治区率先推行了城镇居民基本医疗保险和新型农村牧区合作医疗两项制度整合工作,按照国家提出的“参保范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”六个统一的要求,我市出台《包头市居民基本医疗保险实施办法》及六个配套政策。本着待遇水平“就高不就低”的原则,将原新型农村牧区合作医疗的24种门诊特殊慢性病直接确定为城乡居民医保门诊特殊慢性病病种,按照《包头市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》执行。

(三)目前我市职工统筹基金运行现状。截至2020年12月底,统筹基金收入18.64亿元,基金支出17.40亿元,本年结余1.25亿元,累计结余6.87亿元。职工基本医疗统筹基金当期结余率6.68%,统筹基金可支付月数为4.74,低于国家可支付月数6-9个月的要求。

统筹基金结余低于国家水平,抗风险能力低,医保基金紧张。

张代表提出的“调整职工门诊特殊慢性病政策,增加慢性病病种,同城乡居民慢性病种类保持一致”,仅参照城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制300元、600元的待遇标准测算,每年度城镇职工医保基金支出将至少增加9150万元(高血压6150万元、糖尿病3000万元),按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,目前增加慢病病种暂不具备条件。

(四)下一步适时开展我市门诊统筹工作。按照2021年4月13日国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)文件精神,“增强门诊共济保障功能”,建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹,并逐步提高保障水平。同时,“改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围”,科学合理确定个人账户计入办法和计入水平,调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。

下一步,我市按照国家和自治区医疗保障部门的要求和统一部署,针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,根据我市经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平,建立健全门诊共保障机制,在改革个人账户计入水平后,增加统筹基金的抗风险能力,适时开展门诊统筹工作,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

二、我市城镇职工大病补充保险制度情况

(一)我市城镇职工大病补充保险现行政策

一是缴费标准。大病医疗保险费由在职职工和退休人员按每人每年100元的标准缴纳,其中用人单位缴纳20元,参保人员缴纳80元,灵活就业人员全额缴纳大病医疗保险费。

二是待遇标准。我市城镇职工医保参保人员发生的医疗费用超过基本医疗保险基金支付最高限额,在大病医疗保险基金支付最高限额以下的医疗费用,由大病保险基金支付。

按照《包头市人民政府办公厅关于调整包头市城镇职工和城乡居民基本医疗保险待遇标准等政策的通知》(包府办发〔2018〕146号),我市职工基本医疗保险最高支付限额30万元,大病医疗保险最高支付限额10万元。

(二)我市城镇职工大病补充基金运行现状。一是大病保险统筹基金使用效率低。截至2020年12月底大病医保基金收入8786.72万元,基金支出142.40万元,本年结余8644.32万元,累计结余22218.09万元;二是大病保险保障人数少。经统计,2019年、2020年度享受我市职工大病医保分别为50人、31人。为让更多职工享受大病医疗保险待遇,已报市政府调整大病保险和基本险结构,将我市职工医保最高支付限额调整为基本医疗保险22万元,大病医疗保险18万元;三是大病保险保障力度低。目前城镇职工大病保险暂未开展与商保合作,没有建立补充医疗保险制度,即未实行二次报销。

下一步,我市将参照内蒙古自治区本级、呼和浩特市等盟市以及我市城乡居民医保大病补充保险的先进经验,积极探索与商业保险公司的合作,依据公开、公平、公正的原则,积极探索多样化的合作模式,构建多层次医疗保障体系。按照以收定支、收支平衡的原则确定缴费标准,科学测算设定待遇政策标准,更好的发挥大病保险基金的作用,提高参保患者待遇水平。

                                                                                      答复日期:2021年5月25日

签发人:陈铁英

承办人:康 煜

电 话:13171460580



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