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包头市医疗保障局对包头市十三届政协三次会议第306号提案的答复
名  称: 包头市医疗保障局对包头市十三届政协三次会议第306号提案的答复
索 引 号: 11150200mb19202201/2020-00008
发布日期: 2020年11月02日
发布机构: 市医疗保障局
资料来源:市医疗保障局 发布日期:2020年11月02日

尊敬的武君麟委员:

您提出的《关于加大政策资金保障力度提高大病保障能力的建议》已收悉,现答复如下:

一、医保资金保障情况

针对医保资金返还医院时效问题,医保基金返还包括两部分包括按月结算部分和年终结算部分,按月结算如果超过总额控费的定额指标则按定额的90%结算,低于定额指标的按实际发生的90%结算。剩余部分在年终通过考核后进行结算。2019年总额付费方案已经上报政府等待批复,2020年医保基金已支付至结算期5月,6月的数据已经开始支付流程,严格按照国家规定的30个工作日,做到应知尽支,足额支付。

2019年6月开始,我局开始根据自治区医疗保障局、财政厅、卫健委《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(内医保办发〔2019〕40号)文件要求,着手进行DRG-s的前期准备工作,已将内蒙古包钢医院、包头医学院第二附属医院确定为自治区级DRG付费试点医院,并与两家医院举行座谈,探讨DRG实施路径及模式,目前已完成前期准备工作。

按病种方面,根据内蒙古自治区医疗保障局《内蒙古自治区医疗保障局关于深入推进基本医疗保险按病种付费有关工作的通知》(内医保办字【2020】36号)有关要求,我局向各定点医疗机机构征集了符合包头市实际情况的病种492种、日间手术37种,合计529种疾病,依照临床路径、治疗方案等对费用限额进行了测算。并于2020年7月3日邀请包头市中心医院、包钢医院、包医一附院、包钢三医院、国药北方医院5家医院的病案、医务、医保专家进行了专项研讨,并将研讨结果在全市二级及以上定点医疗机构和旗县区医保经办机构征求了意见。并代拟了《关于包头市基本医疗保险按病种付费调整病种及限价的通知》近期即可执行。

二、城镇职工待遇等待期情况

根据《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》精神,基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,遵循享受待遇权利与履行缴费义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。参保人员具有依法参加城镇基本医疗保险,按照足额缴纳基本医疗保险费等义务。

参加城镇职工基本医疗保险的人员,待遇等待期为首次参保实际缴费后,次月起享受相关医疗保险待遇。

参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员中断缴费后,从中断缴费之月起停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费时间累计在12个月之内的,补缴中断期间的费用后,次月可继续享受基本医疗保险待遇;中断缴赛累计超过12个月的,续保缴费满三个月后可继续享受基本医疗保险待遇,原有缴费年限可与续缴缴费年限累计计算。

三、大病保险及医疗救助情况

(一)城镇职工大病保险

目前,我市城镇职工大病保险按照《包头市城镇职工大病医疗保险暂行办法》执行。大病医疗保险费由在职职工和退休人员按照每人每年100元的标准缴纳,其中:用人单位缴纳20元,参保人员缴纳80元。城镇职工基本医疗保险最高支付限额为30万元,大病医疗保险最高支付限额为10万元。

(二)城乡居民大病保险

城乡居民按照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、及《自治区政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险实施意见》(内政办发〔2015〕102号)的要求,我市制定《包头市居民大病保险实施办法的通知》(包府办发〔2017〕34号)。对于参保居民在患大病发生高额医疗费用的情况下,对居民基本医疗保险报销后需个人承担的政策范围内医疗费用给予保障。具体为在一个自然年度内,居民个人自付费用达到14000元以上,按照分段报销的方式给予一定的保障。城乡居民基本医疗保险统筹最高支付限额为23万元,大病医疗保险最高支付限额为12万元。

(三)医疗救助

2019年,医疗救助职能由民政部门划转至医疗保障部门,我局扎实开展各项医疗救助工作,帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

按照《关于贯彻落实<自治区民政厅等六部门关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知>的通知》(包民发〔2017〕49 号),目前我市医疗救助对象包括经基本医保、大病保险报销后仍有困难的最低生活保障家庭成员、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者)。救助方式主要有以下几项:

一是资助民政保障的困难对象参加居民基本医疗保险,城乡低保对象不低于70%的标准给予资助,特困供养人员、孤儿100%资助;

二是资助重点救助对象购买医疗救助商业补充保险。保费为每人每年239元,保障标准为在基本医疗保险、大病保险报销后,剩余符合基本医疗保险范围内的合规的医疗费用由商业补充保险再报70%,上限8万元;意外身故、残疾赔付4万元;意外医疗费用赔付1万元。

三是各旗县区根据实际开展门诊救助、住院二次救助。

2020年上半年,全市累计救助医疗困难对象30682人次,发放医疗救助金1053.87万元,其中:资助参保22272人,资助救助金668.2万元;资助参加医疗救助商业补充保险 7916人,资助救助金174.7万元;直接救助494人次,支出救助金211万元。

四、下一步工作安排

一是扎实推进总额付费管理,加强医保资金保障能力。按照自治区医疗保障局、财政厅、卫健委《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(内医保办发〔2019〕40号)要求,全面开展DRG-s工作。印发落实《关于包头市基本医疗保险按病种付费调整病种及限价的通知》,推行按病种付费为主的多元化支付方式。

二是落实国家待遇清单管理制度。今年,国家医疗保障局将建立医疗保障待遇清单管理制度,确定2020版医疗保障待遇清单内容,确保政策平稳过渡。我市将按照国家及自治区统一部署,落实待遇清单内容,提高大病医疗保障能力。

三是加强医疗救助工作与医保业务经办相结合,统筹推进因病致贫、因病返贫医疗保障工作。各旗县区由于经办能力及基金结余情况的不同,个别地区尚未开展门诊救助、重特大疾病二次救助等工作。亟需将医疗救助工作与基本医保、大病保险等各项业务经办相结合,统筹推进,构建完整的医保体系。

四是积极引导社会力量参与医疗救助。大力倡导市慈善总会与云龙骨科医院共同对困难股骨头坏死患者进行救助救助的救助模式,把医疗救助资源和力量投向困难群体。

                                                                                        答复日期:2020年7月6日

签发人:陈铁英

承办人:杨怡红

电 话:0472-6169376



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