访谈主题：包头市医保局上线2024年“行风热线”栏目

访谈时间：2024年8月14日

访谈嘉宾：

市医疗保障局党组成员、副局长侯存峰

市医疗保障局待遇保障科负责人 康煜

市医疗保障局医药服务科负责人 王亚鹏

市医疗保险服务中心主任 李曳

市医疗保险服务中心副主任 苗海龙

市医疗保险服务中心核定科负责人 孙晖

访谈简介：提高居民医保门诊统筹待遇，减轻群众看病负担

主持人：城乡居民基本医疗保险门诊统筹是提高医疗保障水平、完善医疗保险管理机制的重要举措，有利于拓宽保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担，有利于整体调控卫生资源，支持基层医疗机构发展。今年的民生实事提出，不设报销起付线，提高最高支付限额，首先请侯局长为我们介绍一下这项政策。

嘉宾侯存峰：医保按照险种分为职工医保和居民医保。本次调整主要是对居民医保门诊统筹待遇进行的调整，多年来对职工医保进行了逐年动态调整，释放了很多的医保红利，但是居民医保是由原来新农合和城镇居民医保整合的，整合后缴费水平逐年是提升的，但是门诊的最高支付限额多年也没有进行过调整，经过我们认真测算以后，今年作为民生实事项目提出来，我们调整了最高支付限额，就是一个自然年度当中，能够享受到的门诊的待遇保障的封顶线。
按照我们包头市的实际情况，一是在4类机构，只要你是参加了居民医保了，均可享受到这样的待遇，比方说哪怕你只花一块钱也能触发了门诊报销机制，可以按比例报销。还有就是不设起付线。

但是不管是居民医保和职工医保，国家话均有报销目录，这目录里面就三大目录，就是我们通常讲的三大目录，首先是药品，然后耗材和设施，然后项目就这三大目标。耗材设施、药品，再加上项目，这就是三大目录，咱们服务项目里边这三样目录它也有限定，但是范围我们来讲的话，我们在苏木乡镇卫生院和一体化的村卫生室，还有社区卫生服务中心和站这4类机构里面，居民可以在门诊，按照65%报销。

主持人：有了好的政策，还需要有效的举措让政策落实落地。医保部门在推动民生实事落实，确保参保群众能够享受到好政策过程中做了哪些工作？

嘉宾侯存峰：我们对这个政策制定好以后，宣传引导群众进行一个合理化的享受的待遇。所以为此我们做的主要的一块是现在我们对所有的够条件的这些社区卫生服务中心，乡镇卫生院只要符合条件的全部做到支持，应纳尽纳全部开通居民门诊统筹。 全市428家村卫生室，已有419家实现直接结算。
也是助理分级诊疗，就是让小病在门诊中看，要小病或者是少于常见病的一些购药需求，包括这些服务的简单的检查，均能够在家门口的这些社区卫生服务中心和卫生院就能能开展，我们是通过这样一个政策导向这样的作用，让分级诊疗的制度更加的合理。

我们也在过程当中发现老百姓对好的一些政策也好，或者医疗机构对政策的啥以后的认识上，包括这理解上也有一些偏差，为此今年以来我们开展了7场直播，通过这种形式把更多的待遇政策讲给大家。借此机会，我们也想大家说，马上新的一年度的参保工作即将开始，鼓励不管是职工也好，还是居民也好，一定参加医保，这医保我们是保障你有了疾病以后减轻群众负担，这个是一个重要的抓手，所以参保季新的年度参保季即将到来这次的我也呼吁就是大家一定要参加医保，而且是国家现在也出了参保的体系，国家导向里面一旦断缴了以后要有个缴费期限。

主持人：前几天我们在医院看到有一个“包头医疗保障”小程序，通过这个小程序可以预约挂号、进行诊间缴费，也能进行医保报销，其中已经有十几家医院了，但并不包括刚才提到的卫生院和社区卫生服务中心，在这方面下一步有什么具体的措施？

嘉宾侯存峰：非常感谢主持人和社会各界朋友们的关注，“包头医疗保障”微信小程序是今年3月份上线的，由“便民服务”、“个人业务”和“医保反欺诈”三大板块组成，其中“门诊直报”功能为区域内首创，现已有12家定点医疗机构接入使用。我们前段时间也考虑到居民门诊统筹在基层医疗机构的使用情况，以及基层医疗机构门诊挂号排队等待时间长等现象，为了解决这些问题，近期我们正在和两家社区卫生服务中心（振华社区医院 惠民社区医院）进行系统对接，预计在8月底开始测试，测试成功后居民参保人员也可以通过“包头医疗保障”微信小程序在社区卫生服务中心、苏木（乡镇）卫生院、社区卫生服务站、嘎查（村）卫生室进行门诊预约、诊间缴费并享受居民门诊统筹待遇进行医保报销。

下一步，更多的二级医疗机构和基层医疗机构也将逐步接入包头医疗保障小程序，在我市形成“一网通办”的便民、惠民的医保服务新模式。

主持人：节目最后，我们也有请今天的带队领导公布一下公开咨询电话：

嘉宾侯存峰：业务咨询电话0472-6980521，监督投诉电话0472-6169511。