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包头市人民政府办公厅关于印发包头市居民大病保险实施办法的通知
索引号: 011536003/2017-00056 公开目录: 教育医疗 发布日期: 2017年02月04日
主题词: 发布机构: 市人民政府办公厅 文    号: 包府办发〔2017〕34号
 

 

 

各旗、县、区人民政府,稀土高新区管委会,市直各部门、单位:

经市人民政府同意,现将《包头市居民大病保险实施办法》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

 

                                    2017年24

    (此件公开发布)

 

包头市居民大病保险实施办法

 

第一章    

 

第一条  为全面实施大病保障制度,减轻参保患者高额医疗费用负担,让更多的人民群众受益,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《自治区政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险实施意见》(内政办发〔2015〕102号)和自治区卫计委等14个部门联合印发的《自治区健康扶贫工程实施意见》(内卫计规范〔2016〕8号)文件要求,结合我市实际,制定本实施办法。

第二条  居民大病保险是指参加居民基本医疗保险人员(以下简称参保人员)在患大病发生高额医疗费用的情况下,对居民基本医疗保险报销后需个人承担的政策范围内医疗费用给予保障。凡我市参保人员都要参加居民大病保险,包括建档立卡的贫困人口。

第三条  我市居民大病保险工作由市人社局牵头,市财政局配合,市医疗保险经办机构具体负责,委托有资质并通过招标方式确定的商业保险公司代理承办(以下简称商业保险公司)。市医疗保险经办机构集中向商业保险公司投保并按年度签订保险合同,合同应明确双方的责任、权利和义务,期限为3年。

第四条  我市居民大病保险实行市级统筹,全市实行统一政策、统一待遇标准、统一管理、统一业务流程、基金统收统支。

 

第二章  基金筹集和使用

 

第五条  我市居民大病保险筹资标准以自然年度为单位,通过招标的方式与商业保险公司确定,参保人员个人不另行缴费。

第六条  市人社局会同市财政局于每年3月底前按确定的居民大病保险筹资标准,从上一年度筹集的居民基本医疗保险基金结余中划拨,其中,划拨的结余居民基本医疗保险基金的80%按合同规定一次性划转商业保险公司,其余20%作为年度考核预留款,根据年度考核情况予以结算。

第七条  商业保险公司必须遵循“收支平衡、保本微利”的原则,盈利率控制在当年筹资额的5%以内,超出部分全部返还居民基本医疗保险基金,并对政策性亏损建立动态调整机制。

第八条  商业保险公司必须建立居民大病保险基金专户,专款专用,不得挪作他用。

第九条  居民大病保险费筹资标准、待遇水平和最高支付限额,根据我市医疗费用增长、医保政策调整和大病保险实际支付水平等实际情况,由市人社局报请市人民政府同意后适时调整。

 

第三章  待遇范围及标准

    第十条  居民大病保险待遇享受时间、结算年度与居民基本医疗保险一致。

第十一条  居民大病保险保障范围如下:

(一)发生无第三方责任意外伤害的住院医疗费用;

(二)发生符合靶向药物报销范围内的费用;

(三)未按规定办理转院登记备案手续,在异地住院治疗的费用;

(四)在校在园学生发生第三方责任意外伤害事故,其门诊、急诊医疗费用;

(五)在校在园学生发生无第三方责任意外事故造成死亡的

第十二条  参保人员发生的医疗费用属于下列情形之一的,居民大病保险不予支付:

(一)在国外或港、澳、台地区的;

(二)自杀、自残的(精神病除外);

(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的;

(四)交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三方承担责任的;

(五)居民基本医疗保险规定的其他不予支付项目。

第十三条  居民大病保险保障范围内待遇标准如下:

(一)大病保障待遇。

1.居民大病保险起付线为13000元,在一个自然年度内,参保人员因大病单次或多次住院,经居民基本医疗保险报销后,个人承担部分超过起付线的,商业保险公司按规定对超过起付线以上的部分及时给予报销,报销具体分段支付比例为:超过13000元—50000元的部分,按70%报销;50001元—100000元的部分,按80%报销;100001元以上的部分,按85%报销。建档立卡的贫困人员政策范围内医疗费用具体为报销起付线降低50%,分段报销比例每段提高5个百分点。在一个自然年度内居民个人大病保险最高支付限额为12万元。

2.病残儿童及重度残疾人在区(旗、县)级、苏木(乡、镇)级定点医疗机构住院治疗,取消居民大病保险报销起付线,直接按比例报销。

3.参保人员患大病未按规定办理转院登记备案手续,在异地住院治疗的,经居民基本医疗保险报销后,个人承担的政策范围内医疗费用累计达到起付线以上的部分按20%报销。

4.靶向药物报销按《包头市人民政府办公厅关于印发包头市居民基本医疗保险实施办法配套文件的通知》(包府办发〔2016130号)中恶性肿瘤靶向药物报销管理有关规定执行。

(二)无第三方责任意外伤害保障待遇。

1.参保人员发生无第三方责任意外伤害事故而发生医疗费用的,待遇标准按照居民基本医疗保险政策执行。

2.在校在园学生发生无第三方责任意外伤害事故而发生医疗费用的,治疗终结后,其门诊、急诊医疗费用,超过100元以上的部分由居民大病保险基金支付70%,最高支付限额为每年2000元。

3.在校在园学生发生无第三方责任意外伤害事故造成死亡的,一次性给予20000元医疗补偿。

第十四条  居民大病保险的医疗管理按照《包头市人民政府关于印发包头市居民基本医疗保险实施办法的通知》(包府发〔2016〕66号)及其相关政策和规定执行。

 

第五章  管理和监督

 

第十五条  市人社局负责全市居民大病保险的组织实施和监督管理工作,各旗县区人社部门负责本行政区域内的管理和监督检查工作,市、区(旗、县)医疗保险经办机构负责与商业保险公司做好具体业务经办工作。

财政部门负责做好居民大病保险资金的预算和拨付工作;民政部门负责做好享受城市居民最低生活保障等人员的身份认证和参保工作,做好待遇衔接及困难人员的医疗救助工作;扶贫部门负责对全市建档立卡贫困户、贫困村和连片特困地区的精准扶贫人员进行认定等工作;残联负责做好残疾人的残疾等级认定及残疾人参保工作;发改、公安、审计、卫计、食药监等有关部门,要根据各自职责,协同配合,确保居民大病保险制度顺利实施。

第十六条  商业保险公司必须建立健全各项医疗风险管控制度,确保居民大病保险政策落到实处,使参保人员及时享受大病保险待遇。

第十七条  商业保险公司应发挥自身优势,提供“一站式”即时结算服务,使居民基本医疗保险与居民大病保险业务实现有效对接,为参保人员提供方便、快捷的服务。

第十八条  经办居民大病保险业务的工作人员因滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、违反医疗保险规定等行为,造成居民大病医疗保险基金损失的,由人社部门责令追回,并根据情节轻重给予相应处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第六章    

 

第十九条  居民大病保险的保险人、投保人、被保险人发生有关居民大病保险争议时,由争议双方协商解决,经协商无法解决的,按相关法律规定执行。

第二十条  居民大病保险待遇起始享受日期以居民基本医疗保险待遇起始享受日期为准。

第二十一条  本办法自印发之日起施行,有效期为5年。《包头市人民政府办公厅关于印发包头市城镇居民大病补充医疗保险实施办法(试行)的通知》(包府办发〔201443号)同时废止。

       

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