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《包头市居民大病保险实施办法》出台
资料来源:包头新闻网    发布日期:2017-03-14    浏览量:

日前,《包头市居民大病保险实施办法》(以下简称《实施办法》)经市政府办公厅印发实施,而在此之前,我市已有新农合大病保险及城镇居民大病补充医疗保险。这也标志着,我市自2016年7月整合城乡居民(城镇居民和农牧民)基本医疗保险后,有了统一的大病保险实施办法。按照此办法,居民大病保险起付线为13000元,在一个自然年度内居民个人大病保险最高支付限额为12万元。

大病保险实行市级统筹

据悉,居民大病保险是指参加居民基本医疗保险人员(以下简称参保人员)在患大病发生高额医疗费用的情况下,对居民基本医疗保险报销后需个人承担的政策范围内医疗费用给予保障。凡我市参保人员都要参加居民大病保险,包括建档立卡的贫困人口。

我市居民大病保险工作由市人社局牵头,市财政局配合,市医疗保险经办机构具体负责,委托有资质并通过招标方式确定的商业保险公司代理承办(以下简称商业保险公司)。市医疗保险经办机构集中向商业保险公司投保并按年度签订保险合同,合同期限为3年。

另外,我市居民大病保险实行市级统筹,全市实行统一政策、统一待遇标准、统一管理、统一业务流程、基金统收统支。我市居民大病保险筹资标准以自然年度为单位,通过招标的方式与商业保险公司确定,参保人员个人不另行缴费。

《实施办法》要求,商业保险公司必须遵循“收支平衡、保本微利”的原则,盈利率控制在当年筹资额的5%以内,超出部分全部返还居民基本医疗保险基金,并对政策性亏损建立动态调整机制。居民大病保险费筹资标准、待遇水平和最高支付限额,根据我市医疗费用增长、医保政策调整和大病保险实际支付水平等实际情况,由市人社局报请市人民政府同意后适时调整。

超过起付线分段报销

按照实施办法规定,居民大病保险待遇享受时间、结算年度与居民基本医疗保险一致。居民大病保险起付线为13000元,在一个自然年度内,参保人员因大病单次或多次住院,经居民基本医疗保险报销后,个人承担部分超过起付线的,商业保险公司按规定对超过起付线以上的部分及时给予报销,报销具体分段支付比例为:超过13000元-50000元的部分,按70%报销;50001元-100000元的部分,按80%报销;100000元以上的部分,按85%报销。建档立卡的贫困人员政策范围内医疗费用具体为报销起付线降低50%,分段报销比例每段提高5个百分点。在一个自然年度内居民个人大病保险最高支付限额为12万元。

病残儿童及重度残疾人在区(旗、县)级、苏木(乡、镇)级定点医疗机构住院治疗,取消居民大病保险报销起付线,直接按比例报销。

而参保人员患大病未按规定办理转院登记备案手续,在异地住院治疗的,经居民基本医疗保险报销后,个人承担的政策范围内医疗费用累计达到起付线以上的部分按20%报销。

另外,对于无第三方责任意外伤害事故的保障待遇,实施办法也作了特别的规定。参保人员发生无第三方责任意外伤害事故而发生医疗费用的,待遇标准按照居民基本医疗保险政策执行。在校在园学生发生无第三方责任意外伤害事故而发生医疗费用的,治疗终结后,其门诊、急诊医疗费用,超过100元以上的部分由居民大病保险基金支付70%,最高支付限额为每年2000元。在校在园学生发生无第三方责任意外伤害事故造成死亡的,一次性给予20000元医疗补偿。

值得注意的是,居民大病保险待遇起始享受日期以居民基本医疗保险待遇起始享受日期为准。该实施办法自印发之日起施行,有效期为5年。《包头市人民政府办公厅关于印发包头市城镇居民大病补充医疗保险实施办法(试行)的通知》同时废止。

【相关链接】

居民大病保险保障范围:

(一)发生无第三方责任意外伤害的住院医疗费用;

(二)发生符合靶向药物报销范围内的费用;

(三)未按规定办理转院登记备案手续,在异地住院治疗的费用;

(四)在校在园学生发生无第三方责任意外伤害事故,其门诊、急诊医疗费用;

(五)在校在园学生发生无第三方责任意外事故造成死亡的。

参保人员发生的医疗费用属于下列情形之一的,居民大病保险不予支付:

(一)在国外或港、澳、台地区的;

(二)自杀、自残的(精神病除外);

(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的;

(四)交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三方承担责任的;

(五)居民基本医疗保险规定的其他不予支付项目。

  

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