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我市正式开始实施医保总额控费
资料来源:包头新闻网    发布日期:2018-01-13    

为保障我市基本医疗保险参保人员的基本医疗需求,提高基本医疗保险基金使用效率,确保医保制度长期可持续发展,2017年下半年,市人社局、市财政局、市卫计委联合下发通知,在我市基本医疗保险付费实行总额控制管理,控制医疗费用不合理增长,减轻广大参保个人负担。

三年时间完善总额控费

总额控制管理是指根据我市医保基金年度收支预算和保障水平,对医保定点医疗机构年度医疗费用支付确定预算总额控制的管理办法。我市将用三年左右的时间,在我市范围内各级医保定点医疗机构全部开展并逐步完善总额控制工作,将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构,控制医疗费用过快增长,更好地保障人民群众基本医疗权益。

首次实行总额控制的定点医疗机构,以近三年平均住院统筹支付费用和有效服务量为参考值,或参照同类同级别定点医疗机构的平均医疗费用水平确定。以后年度总额控制指标依据当年基金收支预算及上年度总额控制指标实际执行情况确定。总额控制指标以年度为单位,实行一年一定。新签约的医保定点医疗机构第一年参照同级同类医疗机构水平确定总额控制指标。

总额控制指标按月平均分配,确定各定点医疗机构的月定额结算指标。定点医疗机构每月向医疗保险经办机构申报月度医疗费用。申报的住院费用在月定额结算指标之内的,按申报结算金额的90%予以拨付;超出月定额结算指标的,按照月定额结算指标的90%予以拨付,超支部分暂缓支付,到年终时再予审核清算。

另外,2017年新开通医保住院结算系统的医疗机构和实际住院次均费用低于同级别额定住院次均费用的社区卫生服务中心、乡镇卫生院,不设额定住院人次及总额,只设定住院次均费用,在无违规情况下,申报结算次均费用在定额次均费用之内的,据实结算;超出定额次均费用的,按照定额次均费用乘以申报月住院人次予以结算。

不会增加个人就医负担

意见明确,各级医保经办机构应加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督检查,防范总额控制中可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为,保证医疗服务质量。参保患者因同一病种两次在同一定点医疗机构诊治的,住院间隔少于15天的按一次住院费用结算。不得要求住院患者到门诊或药店购药,将住院费用转嫁成个人费用,增加个人负担。

另外,定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时,应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则,选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时,应由参保人员本人(或监护人、直系亲属)同意并签字。

市财政局将会同市人社局做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作,共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法,加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。市卫计委将加强对医疗机构和医务人员行为的监管,以医疗保险付费方式改革为契机,探索公立医院改革的有效途径。将根据区域卫生规划和医疗机构设置规划,严格控制医院数量和规模,推进医院全成本核算和规范化诊疗工作,采取多种措施控制医疗成本,引导医务人员增强成本控制意识,规范诊疗服务行为。

  

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